发展也需注重“健康” 大型公立医院到底应该怎样建

　　福建医科大学附属第一医院借助新技术不断优化服务，让群众切实体会到公立医院综合改革带来的获得感。新华社发

　　【把脉】

　　人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。没有全民健康，就没有全面小康，大型公立医院在卫生健康服务体系中，理应肩负起更多的责任和使命。

　　如今，随着医改不断深化，“一号难求”“一床难求”不该再是大型公立医院应有的景象。大型公立医院也要重新进行梳理，明确其定位、功能和使命。建设什么样的大型公立医院？怎样建设大型公立医院？如何定义大型公立医院在国家和区域卫生健康服务体系中的功能、角色与使命？这些，都关乎大型公立医院的健康发展。大型公立医院在发展的同时不忘关注自身“健康”，才能在加快推进健康中国建设进程中，更好地发挥作用，更好地为人民健康保驾护航。

　　大型公立医院要实现医学模式转变

　　生物医学模式下，医学的焦点是关注导致疾病的生物学因素，医疗服务也因此“以疾病为中心”。在后来的生物-心理-社会医学模式下，医学的焦点不再仅仅是疾病，还关注了患者的心理和社会适应状态，医疗服务也随之演化为“以患者为中心”。而在新时代健康医学模式下，医学的焦点是健康和功能完善，关注了躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康等多个健康维度。这种从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，要求医疗服务体系向卫生健康服务体系转变，在原有功能基础上赋予健康管理、健康服务、健康教育和健康促进的功能。

　　医学模式是人类对健康观、疾病观、死亡观等重要医学观念的高度哲学概括，是人们对生命过程、健康及疾病的特点和本质的认识和历史总结，并据此指导卫生健康工作实践和医学教育。推动卫生健康事业发展，是医学工作者重要的理论武器，因此，医学模式的演变是促进公立医院功能完善的客观要求。

　　自新中国成立以来，公立医院的性质经历了从“社会福利事业”到“公益性的社会福利事业”，再到“具有一定福利性质的社会公益事业”的变化。党的十七大明确提出“坚持公共医疗卫生服务公益性”，反映了投资主体和责任主体的定位和变迁，十八大以来则更加明确了公立医院的性质和“人民共建共享”的价值导向，表明要集合政府、企业和社会团体以及个人的力量来办好医疗卫生事业。笔者认为，任何一个机构或组织的属性源于其生产、经营、提供的产品，而医学服务是准公共产品，因此，新时代公立医院作为公益二类事业单位，应当具有公益性、服务性、专业性、技术性和经营性。其中，公益性又应当是基本属性。对于医院的几个特性，笔者认为还有几处需要着重讨论：

　　首先是医院的公益性，一般指其提供的部分医学服务具有公益性。医学服务的准公共产品特征表明，医院不仅可以提供纯公益性医学服务、准公益性医学服务和半公益性医学服务，还可以提供私人医学服务和混合性质的医学服务，这几种医学服务是稳定的、同质的。此外，医院的公益性，并不是指医院要亏本提供公益性医学服务产品，尤其是与医院的性质和经营行为无关的基本医疗卫生服务，应当与政府的补偿和采购政策有关，也应当需要政府买单。

　　其次，医院的服务性指医院是提供医学服务的机构，而不是生产性的社会组织机构。医学服务是以满足服务对象的健康需求为目的的无形产品，优质医疗服务具有五大特征，即需求性、可及性、安全性、有效性、经济性。公立医院的服务性和医疗服务的特点导致了两个现象，一是医院提供的医学服务具有正外部性效应，尤其是在一些流行性疾病的防治上，可以提高社会全体福利水平；二是医学服务评价的主观性。因此，医院整体和医院的医疗服务个体的绩效评价体系，需要制定科学合理统一的客观标准。

　　再次，医院的专业性和技术性指医务人员，需要有专业的医学知识和技术，医药护技等岗位都需要相关的专业技术资格。

　　最后，医院的经营性一般指医院作为提供医学服务的社会组织机构，而不是政府职能部门，其可持续发展要遵守投入与产出、成本与效率等经济规律。同时，医院也是具有独立法人资格的经济实体，有其自身的经济利益，因此，我们要承认医学服务市场和竞争的存在——医院竞争服务对象和优质医疗资源，服务对象竞争优质医学服务。同时我们更要强调，医院作为医学服务的提供主体，在深化医改过程中，不能以追求利润最大化为目的，更要完成医院的社会效益和社会责任。综上所述，公立医院的五大属性是促进其功能定位完善的内在要求。

　　需要强调的是，建设基于价值的优质服务提供体系、提供以人为本的一体化服务，是新时代卫生健康服务供给侧改革的重大价值选择和目标。重新定义以往割裂的“医疗服务体系、公共卫生服务体系、基层医疗卫生服务体系”的内涵，重新寻找各级各类医疗卫生机构的功能定位，重新引导各级各类医疗卫生机构的无序竞争向有序协同发展，是改革创新发展的重点。卫生健康服务体系整合的主体是不同级别的医疗卫生服务机构，主要包括城市三级医院、二级医院、专业公共卫生机构及基层医疗卫生机构，实现不同主体之间人员、信息、职能、医保等方面的整合，形成卫生健康服务体系的功能发展、责任目标、利益分配、价值追求的高度一致。而且，整合型的卫生健康服务体系不仅是一定区域内的，其体系内各级各类医疗卫生机构的功能定位更是明确的、互为补充的。为此，以构建城乡结合、基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、防治结合、康养衔接、健康促进的接续性健康服务新格局为目标，整合型卫生健康服务体系重构，是促进公立医院功能定位完善的必然要求。

　　大型公立医院的发展必须明确功能定位

　　从医院的发展历程不难看出，早期医院的服务对象主要是病患，也包括残疾人。随着社会进步、经济发展、人民生活水平及健康意识提高，医院服务对象从患者扩大到所有有健康需求的群体。同时，大型公立医院大部分是三级甲等医院，又绝大部分都成为综合大学或医科大学的附属医院或教学医院，将强大临床医学资源转化成医学教育资源，履行医学人才培养等职能，因此是医学教育的重要组成部分。笔者认为，新时代大型公立医院具有医学服务、医学人才培养、医学知识和技术创新、医学文化传承与创新、医学国际交流与合作等五大功能。其中，医学服务是基本功能，包括诊疗、预防、康复、保健、安宁疗护和健康教育等。

　　影响大型公立医院功能定位的因素主要有以下五个方面，一是国家和区域卫生健康事业发展要求；二是区域(城市)发展战略定位以及区域协同发展要求；三是国家和区域卫生健康服务需求、卫生健康服务体系，以及区域优质医疗服务提供体系建设发展要求；四是持续深化公立医院改革要求；五是公立医院自身建设发展规律。

　　凡事预则立，不预则废。大型公立医院功能定位必须进行规划，要遵循以下原则：一是要服务保障国家和区域卫生健康事业发展；二是要符合区域(城市)发展战略定位以及区域协同发展要求；三是要有利于服务和保障国家、区域人民群众卫生健康需求、卫生健康服务体系建设；四是要整体规划分期实施，有利于医院五大功能协调发展；五是要功能定位与建设发展路径相匹配；六是要兼顾前瞻发展与承载能力相匹配。

　　大型公立医院的四个重要使命

　　基于以上分析，笔者认为，新形势下的大型公立医院必须担当四个重要使命：

　　一是担当公益二类事业单位改革的使命，建立和完善与中国特色事业体制相适应的治理结构，不能照抄照搬国外和公司企业的治理模式。

　　二是担当医学科技创新发展的使命。大型公立医院有完备的医疗资源、优秀的学生队伍和优质的患者资源，在医学科技创新方面的优势是无可比拟的。因此要强化学科建设，引领国家和区域优质医疗服务体系的技术发展方向，在干细胞与再生医学、生物治疗、精准医学、医疗大数据、人工智能等方面，布局协同创新中心，紧跟医学发展的国家或国际前沿，增强创新引领发展的能力。

　　三是担当区域医学中心的使命。国家要求区域医学中心能完成区域内疑难危重症的诊断与治疗，示范、推广适宜有效的诊疗技术，辐射和引领区域内医学发展和医疗服务能力提升，这几乎是为大型公立医院量身定制的建设原则。大型公立医院要对标国家战略和国际前沿，进一步明确走专科专病特色发展道路，突出科技创新能力成果转化，强化在疑难疾病诊疗、新技术临床应用、高水平科技创新、高层次创新人才培养以及医学文化传承、医学国际交流与合作等方面的优势和功能，落实“医教协同”，实现“医教共赢”，推进以器官系统为基础以疾病为核心的临床科室重构，努力打造成为国家级医学中心或国家级区域医学中心。

　　四是担当优质医疗资源下沉的使命。大型公立医院不能在区域内进行“肿瘤式发展”，将所有患者统统吸收到自己这里，而应该发挥优质医疗资源引领作用，带动区域内医疗服务能力持续提升，保障基层人民群众看病就医的需求。

　　此外，新时代大型公立医院必须遵循“四个发展战略”，即坚持坚守内涵发展、特色发展、差异化发展、协同创新发展。新时代大型公立医院还必须瞄准发展方向。综合医院的发展方向要从“大综合”向“强综合、强专科”转变，突出医疗服务能力、教学能力、科研能力、医疗质量与安全等核心竞争力建设，打造国家或区域医学中心。专科医院的发展方向要从“大专科、小综合”向“强专科、强专病、大综合”转变，适应、服务和保障区域卫生健康服务需求，突出专病的综合诊疗能力建设，强化对“强专科”的重要支撑。

　　(作者：管仲军，系首都医科大学副校长)